Trasformazione di una prelibatezza in modello di gestione dei rischi
Gli americano lo chiamano “The Swiss Cheese Model”. La folcloristica rappresentazione del formaggio Emmental, con i buchi, è alla base di pressoché ogni modello di gestione dei rischi che viene comunemente applicato nell’aviazione.
In un moderno approccio alla gestione dei rischi, troviamo i seguenti elementi: La “Just Culture”; il sistema integrato di gestione della sicurezza e della qualità; il triangolo della sicurezza operativa. Di seguito dunque vi esporrò un breve accenno a questi aspetti, prima di valutarne l’impatto a livello istituzionale
JUST CULTURE
Questo concetto è fondamentale quando si parla di ambiti in cui è possibile che avvengano errori umani. Per poter applicare questo concetto però, è doverosa una premessa: i comportamenti originati dal dolo ne sono esclusi. Quindi chi, consapevolmente, effettua operazioni al di fuori della legalità, non può fare appello alla “just culture”.
Che cosa è la “just culture”? In pratica si tratta dell’esenzione dal perseguimento penale e amministrativo delle persone che si autodenunciano in caso di errore. In aviazione questo concetto è estremamente importante e ha già permesso di evitare innumerevoli catastrofi. Gli equipaggi, ma anche i tecnici che rapportano degli errori non devono temere conseguenze ne sul loro impiego, ne di tipo legale. In questo modo si anima i collaboratori a rilevare e segnalare tutte quelle situazioni potenzialmente pericolose che si avverano durante le operazioni, e far si che esse vengano analizzate e riprese nell’ambito dei vari sistemi di gestione della sicurezza e della qualità.
Il sistema integrato di gestione della sicurezza e della qualità
Innanzitutto bisogna distinguere tra qualità e sicurezza: La prima misura il grado di allineamento alle procedure definite, e di riflesso il grado di soddisfazione della clientela. La seconda invece si misura in termini di costi generati da inconvenienti, che possono essere più o meno gravi, fino al sopraggiungere dell’evento catastrofico.
Comunemente si tende a semplificare il tema della sicurezza alla moltiplicazione matematica di due aspetti: la probabilità che un evento accada con la sua gravità. Si ottiene un risultato che in base a una tabella viene classificato come rischio basso, medio, alto.
Questo funziona egregiamente solo in quegli ambiti dove i dati sono a disposizione. Ove questi non sono disponibili, la faccenda si complica e si passa a dover fare delle valutazioni per ipotesi che sono estremamente complesse. In ogni caso, le metodologie prevedono l’implementazione di diversi filtri di sicurezza, che idealmente rappresentiamo con le nostre fette di formaggio e i loro buchi. Questi ultimi invece rappresentano la scappatoia nel singolo filtro in cui il pericolo riesce a sfuggire al controllo.
Nella malaugurata ipotesi in cui tutti i buchi sono allineati, il pericolo potrà attraversare tutte le reti di sicurezza, creando una situazione di potenziale pericolo.
Ogni buon sistema integrato di gestione della sicurezza e della qualità deve dunque essere vissuto in piena trasparenza e in modo esemplare dalla direzione, per fare in modo che i collaboratori abbiano la possibilità di intervenire, e di riposizionare le fette di formaggio in modo che almeno una di queste possa fermare il pericolo prima che diventi un rischio. Portare i collaboratori ad agire attivamente in favore della sicurezza è un arduo compito di conduzione aziendale che non deve mai essere sottovalutato.
A livello organizzativo, una delle modalità per procedere è il cosiddetto “triangolo della sicurezza operativa”
Il triangolo della sicurezza operativa
Ai 3 vertici del triangolo che sta alla base della protezione dai rischi, troviamo i seguenti temi: Impiego di procedure collaudate (e certificate), Impiego di personale certificato, impiego di sistemi collaudati (e certificati).
Va da se che questi aspetti devono essere costantemente monitorati e applicati nel tempo, con uno sforzo particolare da parte della direzione che deve continuamente analizzare gli indicatori sulla sicurezza in modo proattivo e critico.
La mancanza di segnalazioni su eventi potenzialmente pericolosi, mancati incidenti, oppure inconvenienti effettivamente capitati non è indice del buon funzionamento di un’azienda, ma semmai ne è la prova del contrario. Se la cultura di sicurezza aziendale viene vissuta in modo adeguato, anche le segnalazioni arrivano e possono essere trattate di conseguenza, generando un effettivo miglioramento della sicurezza.
Lo formazione alla sicurezza costa, ma costa meno di un incidente
Per portare un’azienda, o un istituzione, ad essere performante a livello di sicurezza e qualità, presuppone l’investimento di forti somme. Queste si giustificano però ampiamente con un semplice calcolo: L’adeguata formazione costerà sempre e comunque meno di un incidente. Ovviamente il discorso non va limitato solo ai danni economici, ma va soprattuto incentrato sull’evitare danni alle persone.
Un sistema integrato di gestione della sicurezza e qualità per gli uffici cantonali?
Perchè no? Perché non introdurre i pertinenti aspetti della “Just Culture” anche in determinati ambiti di servizi del Cantone? Evidentemente il percorso è lungo, ma necessario per fermare quei fenomeni omertosi che al momento minano la credibilità delle istituzioni, e di cui avevo parlato in un precedente articolo.
I benefici? Un approccio più equilibrato nella gestione dei rischi, che siano essi di qualsiasi natura (anche finanziaria). Una riduzione dei costi dovuta a decisioni sbagliate, rispettivamente alle inchieste che devono poi essere istruite a posteriori quando i buoi sono scappati dalla stalla. Il controllo attivo di problemi prima che essi diventino ingestibili.
Reputo che una riorganizzazione e un approccio di questo tipo siano urgentemente necessari. Come pure reputo che invece la giustizia debba tornare a occuparsi e punire coerentemente chi agisce con dolo e premeditazione.